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Potrzebujesz skorzystać z pomocy doraźnej ze środków "RAZEM"?

Zamieszczamy wzór dokumentu, który należy wypełnić wraz z listą obowiązkowych załączników.

 

 

 

 

 

Wzór dokumentu:

 

 

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              ( imię i nazwisko)                                                                                        (data)

 

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              (adres zamieszkania)

 

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                     (telefon)

 

             

             

Wniosek o pomoc doraźną ze

środków Stowarzyszenia Edukacyjnego”Razem” w Hrubieszowie

 

  1.Przyczyną prośby o pomoc jest (proszę zaznaczyć):

 

   a) ubóstwo,

 

   b) bezrobocie,

 

   c) długotrwała lub ciężka choroba,

 

   d) niepełnosprawność,

 

   e) bezdomność,

 

   f) sieroctwo,

 

  g) zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa,

 

  h)..........................................................................................................................................................

 

 Opis sytuacji rodzinnej oraz potrzeby:...........................................................................

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 Korzystam/nie korzystam z pomocy:

 Ośrodka Pomocy Społecznej (lub innej instytucji-wpisz jakiej) w formie (załącznik):

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 Parafia lub Caritas udzielił pomocy w formie:

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(data i podpis księdza proboszcza,wikariusza,koordynatora Caritas)

 

 Ocena sytuacji materialnej (wypełnia pegadog szkolny i wychowawca klasy):

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 (data,pieczęć pedagoga szkolnego i podpis wychowawcy klasy)

 

 Do wniosku dołączam:

 1.Informację o dochodach.

 2.Informację z Urzędu Pracy.

 3.Informację o członkach rodziny.

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 5......................................................................................................................................

 

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb 

 Stowarzyszenia Edukacyjnego”Razem” w Hrubioeszowie zgodnie z Ustawą o ochronie danych

 osobowych,Dz.U.z 1997 r.nr 133,poz.883).

 

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                                        (data i podpis osoby składającej wniosek)

 

 

 

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